Tabela de Procedimentos

Aqui você encontra a relação de procedimentos odontológios cobertos em seu plano.

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Data de Atualização: 30/08/2013

TABELA SORRISO DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

(Produto operado pela Sorriso Operadora Odontologica, ANS n° 41663-1. Plano registrado sob o n° 460.273/09-1, Sorriso I.)
Serviços Cobertos
DIAGNÓSTICO
81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL -
81000073 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA -
81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO MAXILO FACIAL -
81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO MAXILO FACIAL -
81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCO MAXILO FACIAL -
URGÊNCIA / EMERGÊNCIA
81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS -
82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL -
85200034 PULPECTOMIA -
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS -
82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE -
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS -
82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL -
82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL -
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO -
82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR (ATM) -
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL -
85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE -
85200042 PULPOTOMIA -
PREVENÇÃO
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL -
87000024 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES -
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR -
84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) -
84000198 PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO -
84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR -
EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNÓSTICO
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL -
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) -
81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITEWING -
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL -
81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) -
ODONTOPEDIATRIA
84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS -
84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA -
84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO -
84000201 REMINERALIZAÇÃO -
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE -
85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES -
85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES -
85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES -
85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE -
85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES -
85100110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES -
85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES -
85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 1 FACE -
85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 2 FACES -
85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 3 FACES -
85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 4 FACES -
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO -
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO -
83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO -
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO -
85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS -
83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO -
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO -
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA -
DENTÍSTICA
85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE -
85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES -
85100110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES -
85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES -
85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 1 FACE -
85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 2 FACES -
85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 3 FACES -
85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 4 FACES -
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO -
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGATE SELETIVO -
85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO -
PERIODONTIA
85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL -
85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR -
85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO -
85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES -
82000921 GENGIVECTOMIA -
82000948 GENGIVOPLASTIA -
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO -
82000557 CUNHA PROXIMAL -
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA -
ENDONTIA
85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR -
85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR -
85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR -
85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR -
85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR -
85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR -
85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA -
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL -
85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR -
85200069 REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO -
85200026 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR -
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO -
85200131 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA -
CIRURGIA
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE -
82000816 EXODONTIA A RETALHO -
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL -
82000034 ALVEOLOPLASTIA -
82001715 ULOTOMIA -
82001707 ULECTOMIA -
82000239 BIÓPSIA DE BOCA -
82000247 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR -
82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO -
82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA -
82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA -
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA -
82001596
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL -
82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL -
82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS -
82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR -
82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTIBULO -
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO -
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL -
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL -
82000182 APICECTOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA -
82000174 APICECTOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA -
82000085 APICECTOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA -
82000077 APICECTOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA -
82000166 APICECTOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA -
82000158 APICECTOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA -
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL -
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL -
82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL -
82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS/IMPACTADOS -
82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI- INCLUSOS/IMPACTADOS -
00 00 00 01 REMOÇÃO DE SUPRA-NUMERÁRIO -
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA -
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA -
82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE -
82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO-DENTÁRIA -
82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO-DENTÁRIA -
82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA -
82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA -
82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL -
82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL -
82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA -
82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL -
82001588 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/ CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILOFACIAL -
82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO -
82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL -
82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL -
82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA -
PRÓTESE
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA -
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO -
85400262 PINO PRÉ FABRICADO -
85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO -
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO -
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO -
85400149 COROA TOTAL METÁLICA -
85400432 PROVISÓRIO PARA FACETA -
85400459 PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA -
85400440 PROVISÓRIO PARA INLAY / ONLAY -
Serviços não Cobertos
(Valor médio dos procedimentos não cobertos realizados na Rede Credenciada)
SERVIÇOS COMPLEMENTARES
81000472 TELERRADIOGRAFIA R$ 37,50
81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS R$ 35,10
85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO R$ 79,20
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTINÁRIA R$ 31,80
82000689 ENXERTO PEDICULADO R$ 93,00
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE R$ 111,00
82001073 ODONTOSECÇÃO R$ 105,90
82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS R$ 171,60
82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 171,60
82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL R$ 171,60
82001154 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL R$ 156,00
00 00 00 03 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA (BÁSICA) R$ 90,00
00 00 00 04 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA (COMPLETA) R$ 110,10
00 000 019 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA ESPECIAL R$ 196,50
00 00 00 12 DOCUMENTAÇÃO ORTOPÉDICA (COMPLETA) R$ 115,20
PRÓTESE I
85400246
 
ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA) R$ 134,70
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGATE SELETIVO R$ 20,10
85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO R$ 25,50
85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA R$ 142,50
85400033 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL ( EM CONSULTÓRIO E EM LABORATÓRIO) R$ 41,10
85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA R$ 41,10
85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS R$ 390,90
85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL R$ 672,60
85400378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU DE SEMI PRECISÃO R$ 726,00
85400491 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL-IMEDIATO (EM LABORATÓRIO) R$ 123,90
85400408 PRÓTESE TOTAL R$ 765,00
85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA R$ 575,70
85400203 GUIA CIRÚRGICO PARA PRÓTESE TOTAL IMEDIATA R$ 105,00
ORTODONTIA
83000097
 
MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO _
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL _
86000551 PLANO INCLINADO _
86000055 APARELHO EXTRA-BUCAL _
86000144 ARCO LINGUAL _
86000535 PLACA LÁBIO-ATIVA _
86000225 DISJUNTOR PALATINO- HIRAX _
86000233 DISJUNTOR PALATINO- MACNAMARA _
86000560 QUADRIHÉLICE _
86000314 GRADE PALATINA FIXA _
86000322 GRADE PALATINA REMOVÍVEL _
86000462 PLACA DE HAWLEY _
86000390 MENTONEIRA _
86000179 BIONATOR DE BALTERS _
86000403 MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER _
86000578 REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKEL _
86000098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO _
86000110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL _
86000373 MANUTENÇÃO APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL Valor entre R$60,00 e R$120,00
86000357 MANUTENÇÃO APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO

As informações fornecidas neste site referem-se exclusivamente ao produto operado pela
Sorriso Operadora Odontológica, ANS nº 41663-1. Plano registrado sob o nº 460.273/09-1, Sorriso I,
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